Une personne sur trois sera touchée par un trouble psychique au cours de sa vie. Chaque année, environ deux millions de Français sont pris en charge en psychiatrie. Cependant, malgré les enjeux de ce sujet de santé publique, la crise structurelle perdure, épuise les acteurs, alimente un sentiment généralisé d’impuissance et aboutit à une apathie collective.
C’est dans ce cadre que Boris Nicolle, praticien hospitalier au sein du service de réhabilitation psychosociale du centre hospitalier des Pyrénées, Pau (64) et coordinateur national de l’Association des jeunes psychiatres et jeunes addictologues (AJPJA) a publié un rapport qui dresse l’état des lieux, mais surtout propose des pistes pour permettre une transformation de la discipline.
Dans quel contexte et avec quels soutiens avez-vous rédigé ce rapport ? Peut-on le qualifier de livre blanc ?
La Fondation Jean Jaurès a souhaité l’an passé traiter le sujet de la psychiatrie, car on entend dire depuis des années qu’elle est en crise. De plus, elle s’est retrouvée sous les feux des projecteurs lors de la crise sanitaire. Pour la rédaction, j’ai été fortement inspiré par les réflexions que nous menons au sein de l’AJPJA – certains de ses membres ont d’ailleurs participé à la relecture- mais également par des revendications portées de longue date par de nombreux acteurs. Comme la nécessité d’une loi-cadre, le développement des pratiques orientées rétablissement…. Je me suis également appuyé sur des auditions menées avec une vingtaine de personnes – j’aurais aimé avoir le temps d’en auditionner plus !
Cet écrit reflète donc la vision personnelle d’un jeune psychiatre sur les transformations nécessaires, tout en agrégeant des propositions largement consensuelles dans la discipline et déjà portées. Il peut être vu comme un livre blanc, en ce qu’il propose un cadre très concret aux réformes que nous appelons de nos vœux.
Une personne sur trois touchée par un trouble psychique, le chiffre semble énorme !
On sous-estime beaucoup ce chiffre, et pourtant : en 2018, 340 000 personnes ont été hospitalisées en psychiatrie. La même année, deux millions de Français ont été pris en charge par des services de psychiatrie, au moins pour une consultation. C’est considérable !
De fait, entre un tiers et un quart de la population générale en seront atteintes au cours de leur vie – cela comprend par exemple les épisodes dépressifs diagnostiqués par le médecin traitant. Cependant, de nombreuses personnes touchées ne sont pas prises en charge, notamment parce que ces pathologies sont sujettes à la stigmatisation.
Il y a urgence, dites-vous. Quelle en est la nature ?
En fait, nous sommes bien au-delà de l’urgence. Depuis vingt ans, de nombreuses alertes ont été lancées sur l’état du système de soins en psychiatrie.
Le principal constat est que le système actuel n’est plus adapté aux besoins des personnes. Il y a un recours massif à des mesures coercitives et des pratiques délétères. Les personnes n’ont pas accès aux soins à temps, les délais de prise en charge explosent, les inégalités territoriales s’aggravent, les soins de réhabilitation (qui permettent à la personne de se rétablir) sont sous-développés.
Cela peut en partie être imputé à une pénurie de personnel et à une organisation générale des soins psychiatriques trop compliquée. Qui plus est, la psychiatrie fonctionne en vase clos. Il en résulte que le personnel soignant n’est pas en mesure de remplir ses missions – à savoir la prévention, la prise en charge précoce, la collaboration avec d’autres services, l’ouverture sur la société…
Vous listez une vingtaine de propositions mais par laquelle commencer ?
Il nous faut une loi-cadre, c’est une revendication portée par de nombreux acteurs du secteur pour la refonte d’un véritable service public de psychiatrie.
Tant d’acteurs sont en effet engagés ou concernés par la psychiatrie : l’éducation, la justice, les finances, le travail, l’insertion… De nombreux facteurs concourent à favoriser certaines pathologies psy : le taux de pauvreté, le chômage ou encore le logement, et à l’inverse, les soins mobilisent des acteurs en-dehors du champ de la santé.
L’école est précieuse, par exemple. C’est là que l’on peut promouvoir la santé, y compris mentale : comment prendre soin de soi, gérer ses émotions, réagir quand on ne se sent pas bien…
Le fonctionnement actuel, en silos, n’est pas pertinent, une mise en cohérence des actions est nécessaire.
♦ Lire aussi : Une Maison Perchée pour les jeunes souffrant de troubles psychiques
Qui dit action, dit moyens…
Cela va de soi. Le préalable est d’une part des moyens financiers, d’autre part des moyens humains, pour le soin mais aussi pour la recherche. Le sous-financement de la recherche est aujourd’hui chronique et ne représente que 4% des financements publics.
Vos propositions portent aussi sur la dignité de la personne…
En dépit d’engagements et d’un « virage ambulatoire » amorcé avec les années 2000 dans un souci d’économie, les pratiques n’ont quasiment pas changé. La psychiatrie souffre d’une grande inertie. Et trop de pratiques sont privatrices de libertés.
Pourtant il y a des initiatives très innovantes en France et à l’étranger. C’est par exemple l’ouverture de locaux en ville, avec une architecture accueillante et une vraie disponibilité des équipes, le développement d’équipes mobiles ou de maisons de santé associant généralistes et psychiatries.
Il faut placer l’usager au centre de nos organisations. Car notre savoir, à nous médecins, est théorique tandis que celui du patient, de la personne, est « expérientiel ». Ces deux savoirs sont complémentaires et doivent être articulés pour que les soins soient utiles à la personne. Une personne atteinte de schizophrénie a droit à un projet de vie, une autonomie, une dignité. L’accompagner, c’est mettre nos connaissances médicales à sa disposition. Mais c’est aussi trouver d’autres ressources comme l’accès au logement et l’emploi, qui aideront à son rétablissement et amenuiseront la stigmatisation.
Il existe tant de pistes concrètes et optimistes à creuser, de propositions constructives à porter. C’est notre rôle, à nous professionnels mais aussi aux usagers, d’être porteurs d’espoir pour l’avenir. Avec un horizon commun.
L’état général de la psychiatrie conduit-il à une crise des vocations ?
On en parle souvent en termes d’effondrement, de catastrophe. Sans y opposer des solutions concrètes. Cela entretient l’inertie et le découragement.
Pourtant, nous ne rencontrons pas de crise des vocations, les étudiants restent très motivés. Avec l’AJPJA, les internes de psychiatrie (AFFEP) et les étudiants en médecine (ANEMF) nous avons mené une grande enquête : #Choisirpsychiatrie (lire bonus). Il en est ressorti que la psychiatrie est vue comme une spécialité stimulante intellectuellement, avec de nombreuses opportunités de recherche et des liens avec de nombreux autres domaines académiques. On dit trop souvent que la psychiatrie est choisie « par défaut » par des étudiants mal classés : c’est parfaitement faux. Notre enquête montre au contraire que pour plus de 98% des internes en psychiatrie, il s’agit d’un véritable choix : c’est énorme !
Il y a cependant des freins à l’attractivité. Au niveau de la formation, trop peu de stages sont proposés en psychiatrie et surtout en pédopsychiatrie. Concernant certaines pratiques, les jeunes générations considèrent qu’elles ne correspondent pas à la manière dont ils souhaitent exercer. Et ils redoutent des conditions de travail de plus en plus dures, dont la médiatisation catastrophiste et l’absence de perspectives de changement ne peuvent que renforcer leur découragement. D’où l’impératif de ne pas seulement constater et déplorer, mais aussi et surtout de porter des propositions concrètes : l’heure est à l’espoir et à l’ambition pour la psychiatrie ! ♦
Bonus
- Lectures et séries
Du rappeur Gringe : « Ensemble on aboie en silence ».
De la dessinatrice de BD Lisa Mandel : « Se rétablir »
La série télévisée « Mental ».
- La Mutualité Française dévoile les résultats de son Observatoire 2021 sur la santé mentale.
13 millions de personnes souffrent de troubles psychiatriques en France
21,8% des 18-34 ans déclarent avoir consommé du cannabis au cours des 12 mois précédents
13,2‰ : taux de suicide en France
9 psychiatres pour 100000 habitants dans l’aube ou le Cantal mais 37 dans les Bouches-du-Rhône ou le Rhône
23,4 milliards d’euros : les dépenses remboursées par l’Assurance Maladie pour la psychiatrie, le 1er poste de dépenses
1320 euros : le reste à charge des patients en santé mentale après remboursement. Trois fois plus que dans une autre spécialité)
64% des Français déclarent avoir déjà ressenti un trouble ou une souffrance psychique
62% des Français estiment que le Gouvernement prend mal en compte les enjeux de la santé mentale
Et davantage de données si vous êtes intéressé.
♦ (re)lire aussi : Un picasso ou un Van Gogh pour lutter contre la dépression
- Définition de la santé mentale. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. La santé mentale est une composante essentielle de la santé et représente bien plus que l’absence de troubles ou de handicaps mentaux. C’est un « état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive, et d’être en mesure d’apporter une contribution à la communauté ».
- #ChoisirPsychiatrie. Les résultats de cette enquête menée de mai à juillet 2021 proposent des clés de compréhension de la situation actuelle et permettront d’engager des leviers d’actions documentés.
Contrairement aux idées reçues, la psychiatrie est une discipline majoritairement choisie, et non prise par défaut. Le stage est déterminant pour ce choix, tout comme la stimulation intellectuelle, le sentiment d’une grande tolérance/empathie au sein de la communauté des psychiatres, l’ouverture sur les autres disciplines, l’attrait pour la pratique psychothérapeutique ou l’intérêt pour les personnes/patients.
Parmi les critères de choix, est pointé l’attrait du libéral. Ainsi, près de 80% des étudiants se déclarent « intéressés par la possibilité du libéral ». 10% des internes se disent prêts à rejoindre ce mode d’exercice dès la fin de l’internat. Et 20% se voient en cabinet ou en clinique d’ici dix ans. Près d’un quart des psychiatres diplômés envisagent également cette perspective. Ces projets sont fortement corrélés aux mauvaises conditions de travail à l’hôpital public, associées notamment à la charge administrative ou aux relations complexes avec les directions et l’administration des établissements.
Si ces résultats peuvent constituer un signal inquiétant pour la psychiatrie publique, faisant craindre une « fuite » massive vers le libéral, ils mettent aussi en évidence des leviers d’action « à la portée des professionnels ». Une transformation des pratiques en psychiatrie s’impose donc, axée sur une réorganisation des soins basés sur les principes du rétablissement. Une analyse plus fine de ces résultats permettra d’élaborer des propositions d’actions.