À Hiroshima, Tchernobyl ou Fukushima, l’atome a tué. Aujourd’hui, il permet aussi de mieux comprendre le cancer et, surtout, de lutter contre lui de façon de plus en plus précise et efficace.
On sait depuis fort longtemps les méfaits des radiations sur le vivant, et leur rôle majeur dans la survenue de cancers chez les personnes exposées de façon accidentelle ou récurrente à la radioactivité. On sait aussi depuis presque aussi longtemps que bombarder une tumeur cancéreuse de radiations peut constituer un traitement efficace contre cette maladie.
Ce qu’on sait moins, en revanche, c’est qu’une série de substances radioactives, moins connues que l’uranium ou le cobalt, jouent désormais un rôle majeur, non pas dans la survenue de cancers, mais dans leur détection. Et leur traitement.
Ces médicaments radio-pharmaceutiques (MRP) étaient au cœur du séminaire « Médecine et Nucléaire », qui s’est tenu récemment au château de Cadarache. Cette maison d’hôtes proche du CEA est une annexe des plus utiles depuis l’ouverture de son centre de recherche sur l’atome, en 1959.
Des progrès qui ont révolutionné les traitements anti-cancer
Reporté en 2020 pour cause de pandémie, ce séminaire accueillait pour la première fois une oncologue médicale, le Dr. Sophie Nahon, qui a ouvert les débats avec un exposé précis et documenté des mécanismes à l’œuvre dans la survenue et l’extension des cancers. Elle a ensuite fait le point des traitements disponibles, moins de dix ans après l’apparition des premières immunothérapies, qui ont littéralement révolutionné la prise en charge de ces maladies – car il n’y a pas un, mais des cancers. En complément des armes « classiques », comme la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie, l’immunothérapie a en effet permis de multiplier les chances de guérison dans des proportions et sur un pas de temps inédits. Notamment pour certains cancers jusque là de très mauvais pronostic, comme le cancer du poumon ou le mélanome malin métastatique.
Des médicaments radiopharmaceutiques pour mieux détecter, comprendre et soigner
Autant de progrès qui doivent beaucoup aux nouvelles molécules qui « réveillent » le système immunitaire et le dirigent contre les tumeurs, mais qui doivent également à la médecine nucléaire et aux MRP, qui jouent désormais un rôle fondamental à toutes les étapes de la maladie.
Au départ, c’est dans la détection des cellules cancéreuses que ces MRP interviennent. Via deux instruments désormais bien connus des patients : la gamma caméra et Tep scan.
Apparu à la toute fin des années 1990, le tomographe par émission de positons (ou PETscan) permet d’identifier des cellules malignes à un stade où elles demeurent indétectables avec des instruments classiques d’imagerie médicale comme la radio, le scanner ou l’IRM. Grâce à des MRP, dont l’élément radioactif va aller « marquer » la tumeur naissante et la distinguer des cellules saines, on peut aujourd’hui diagnostiquer un cancer à un stade encore plus précoce. Et on sait l’importance que cela revêt pour la suite des opérations.
Idem pour la gamma caméra (ou scintigraphe), qui détecte les rayons gamma émis par un MRP spécifique qui « marque » les cellules malignes.
Voir les mécanismes du corps fonctionner sans les perturber
Le grand intérêt de ces nouveaux MRP en imagerie médicale, c’est qu’ils « permettent de voir des mécanismes métaboliques ou cellulaires fonctionner sans être perturbés » par les médicaments ou les matériels de détection », explique le Pr. Jean-Philippe Vuillez, chef du service de médecine nucléaire diagnostique et thérapeutique du CHU de Grenoble (Isère).
Une bonne nouvelle pour les patients, dont on comprend de mieux en mieux la maladie, mais aussi pour la recherche, car ces images permettent de décrypter des phénomènes et des dynamiques à l’œuvre dans l’apparition et la progression des cancers. Et quand on comprend mieux, on soigne évidemment mieux. Parce qu’on découvre de nouvelles armes et de nouvelles stratégies toujours plus efficaces et moins délétères pour le malade.
Utiles également en cardiologie
D’autant que ces MRP sont également utiles dans d’autres spécialités que la cancérologie. À commencer par la cardiologie, dont ils ont révolutionné le diagnostic. Ils permettent en effet de « voir » les ischémies comme jamais auparavant et de détecter les plaques d’athérome « à risques ». C’est-à-dire celles susceptibles de se détacher de la paroi des vaisseaux et d’aller provoquer embolie ou infarctus.
Outre l’imagerie et le diagnostic, l’autre grand intérêt de ces MRP, c’est qu’ils entrent de plus en plus souvent dans les protocoles thérapeutiques, où leur efficacité et la précision qu’ils permettent améliore très sensiblement les pronostics de survie. On est loin, aujourd’hui, des premières radiothérapies au cobalt pratiquées dans les années 50, qui consistaient peu ou prou à lâcher un tapis de bombes pour tuer une mouche. Avec des effets secondaires assez lourds pour les patients – brûlures, destruction de cellules et d’organes sains… – et sans garantie de guérison pour autant. Désormais, ce n’est plus du « carpet bombing », mais des micro-missiles nucléaires guidés par laser que l’on envoie sur les tumeurs. Et le résultat en termes d’évolution de la maladie est autrement plus convaincant.
Radiothérapie interne vectorisée, radiochirurgie, radiothérapie métabolique…
À la différence des « vieilles » radiothérapies, on n’est ainsi plus obligé de détruire les tissus sains autour de la tumeur pour être certain de ne rien laisser derrière. En 2021, on ne parle plus de « séance de rayons », comme jadis, mais de « radiothérapie interne vectorisée », de « radiochirurgie » et de « radiothérapie métabolique ». Sans oublier de nouvelles armes dont les munitions portent des noms à la fois barbares et poétiques : le lutécium, le scandium, le terbium, l’actemium, le rubidium, le technetium, l’indium, le gallium, l’yttrium… Au total, il existe « 1800 radionucléides caractérisés » potentiellement utiles en médecine nucléaire, souligne Philippe Garrigue, du Centre européen de recherche en imagerie médicale, une structure conjointe d’Aix-Marseille Université (AMU) et de l’Assistance publique – hôpitaux de Marseille AP-HM). De quoi leur trouver de nouvelles applications pendant encore de nombreuses années.
Sauf que les découvertes successives ont boosté la demande en radio-isotopes dans des proportions telles que cela a entraîné une pénurie à l’échelle mondiale, à partir de novembre 2017, explique Philippe Garrigue. Une pénurie qui se poursuit, malgré les perspectives commerciales auxquelles les producteurs de ces matières ne sont évidemment pas insensibles.
Le réacteur Jules-Horowitz de Cadarache, future « usine » à radio-éléments médicaux de la France
Oui mais voilà : produire des radionucléides de qualité médicale n’est pas à la portée du premier industriel venu. Dès que l’on touche au nucléaire, les questions de sûreté et le niveau des investissements à consentir désignent souvent les États comme seuls interlocuteurs qualifiés.
C’est le cas de la France, qui est justement en train de construire sa future « usine » à radio-isotopes. En l’occurrence le réacteur Jules-Horowitz, dont le chantier est entré en phase finale sur le site du CEA de Cadarache. « Il permettra de produire des radio-éléments médicaux, mais aussi d’accélérer la recherche sur le vieillissement des matériaux », confirme Jacques Vayron, le directeur du centre.
Encore de belles perspectives pour la recherche provençale. ♦